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Blutverdünnung (Antikoagulation) und elektrische Kardioversion von Vorhofflimmern

Während Vorhofflimmerns kommen keine mechanisch effektiven Vorhofkontraktionen zustande, so dass durch verlangsamte Blutströmung eine Thrombenbildung, vor allem im linken Vorhofohr, mit möglicher Emboliequelle entsteht. Diese Gefahr wächst bei zusätzlichen kardialen Erkrankungen (Mitralstenose, Vergrößerung des linken Vorhofs etc.), so dass eine Antikoagulation mittels Marcumar nach Ausschluss von Gegenanzeigen durchgeführt werden sollte. Um bereits entstandene Thromben auszuschließen, empfiehlt sich die Durchführung einer transösophagealen Echokardiographie, in der - im Gegensatz zur transthorakalen Echokardiographie - besonders der linke Vorhof mit Vorhofohr gut eingesehen werden kann. Gerade vor elektrischem Kardioversionsversuch ist dieses Procedere sehr ratsam, um thromboembolische Komplikationen zu vermeiden. Eine solche Kardioversion wird meist auf der Intensivstation in kurzer Vollnarkose durchgeführt. Über zwei Elektroden auf der Brust wird ein externer Elektroschock abgegeben, der das Vorhofflimmern beendet. Sowohl mindestens zwei bis drei Wochen vor einer Kardioversion als auch vier bis sechs Wochen danach sollte bei erreichtem dauerhaften Sinusrhythmus die Antikoagulation fortgesetzt werden, da die Vorhöfe erst nach gewisser Zeit mechanisch wieder in der Lage sind, so zu kontrahieren, dass eine Thrombenbildung ausgeschlossen ist. Patienten mit paroxysmalem oder permanentem Vorhofflimmern sollten i.d.R. immer antikoaguliert werden. Bei Patienten mit „lone atrial fibrillation“ ohne Hinweis auf eine strukturelle Herzerkrankung, Hypertonieanamnese oder ein thromboembolisches Geschehen in der Vorgeschichte kann die Gabe von Acetylsalicylsäure ausreichend sein, ansonsten besteht die Indikation von Marcumar mit einem INR-Optimum von 3,0 - 4,0 bei zugrunde liegenden Vitien (insbesondere Mitralstenose) sowie 2,0 - 3,0 für alle anderen. Bei Patienten mit höherem Blutungsrisiko (Tumorpatient, älter als 80 Jahre, Ulcusanamnese etc.) muss nach Risiko-Nutzen-Verhältnis individuell entschieden werden, ob eine Antikoagulation mit Marcumar oder Acetylsalicylsäure durchgeführt werden sollte oder nicht. Vor allem bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung besteht unter antiarrhythmischer Medikation die Gefahr des Auftretens von proarrhythmischen Effekten (u.a. Torsade de pointes-Tachykardie), so dass die Indikation zur Antiarrhythmika-Gabe streng zu stellen ist und die Durchführung nur unter stationären Bedingungen mit Monitorüberwachung, regelmäßigen EKG- sowie Elektrolytkontrollen erfolgen sollte. Gerade die ersten Stunden nach Konversion in einen Sinusrhythmus sind am kritischsten bezüglich des Auftretens von proarrhythmischen Effekten.
Generell ist es sinnvoll, Vorhofflimmern rasch zu konvertieren, da bei Auftreten der Rhythmusstörung ein „elektrisches Remodelling“ der Vorhöfe einsetzt, d.h. durch das Vorhofflimmern werden Veränderungen der Ionenkanäle induziert, die den Flimmermechanismus unterhalten und so das erneute Auftreten von Vorfhofflimmern begünstigen („Vorhofflimmern macht Vorhofflimmern“).